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Por lo que se plantea la mayoría de las veces la realización de un cesárea en un embarazo gemelar es por el miedo de que el segundo gemelo pueda sufrir o tuvieses algún problema durante el parto, ya que el primer feto nacería como un parto vaginal normal.

Sin embargo,  la cesárea de gemelos no ha demostrado disminuir los riesgos para la madre ni para los hijos en comparación con el parto vaginal. Un estudio reciente realizado en 2.800 mujeres embarazadas de gemelos, y en el que tuve la suerte de participar, no demostró disminuir la morbilidad y la mortalidad del segundo feto cuando se realizaba una cesárea o un parto vaginal.   Por tanto, la creencia extendida de que en un  embarazo gemelar  se debe siempre realizar una cesárea para evitar el sufrimiento de los fetos es errónea.

Ahora bien, el ginecólogo que realice un parto gemelar, tiene que tener la experiencia suficiente para que el resultado sea exitoso.

Tanbién hay que añadir, que no siempre está indicado el parto vaginal en la gestación y hay situaciones que lo contraindican y en las que hay que realizar una cesárea.

¿Cómo se si mi parto será vía vaginal o mediante cesárea?

La indicación principal de la vía del parto, viene determinada por la estática del primer gemelo; es decir de cómo esté colocado el primer feto.

Vamos a ver las distintas opciones de parto según estén colocados los fetos.

1.-PRIMERO EN CEFÁLICA (CABEZA) Y SEGUNDO EN CEFÁLICA (CABEZA):

Esta es la situación más frecuente y ocurre aproximadamente en el 50% de los casos.

Si ingresas con un cuello poco dilatado o con un índice de Bishop  menor de 6 y con pocas contracciones uterinas, se puede optar por la maduración del cuello mediante la administración de prostaglandinas en el cuello uterino antes de pasarte a la sala de dilatación con oxitocina. Esta es una forma de inducción que hay que realizar con mucha precaución, por lo que en la mayoría de los centros médicos no realizan inducciones en las gestaciones gemelares. La práctica más generalizada es realizar una cesárea en la semana establecida, según os he contado anteriormente, si el cuello del útero no está dilatado o está muy poco dilatado, acortado o blando. En el caso de que te administren las prostaglandinas cervicales, te harán previamente  una monitorización para verificar el estado de tus bebés y valorar si tienes contracciones uterinas. El obstetra  esperará un máximo de 12 horas para ver si ha habido alguna modificación del cuello uterino durante ese tiempo y durante dicho periodo te harán exploraciones y monitores.

Si por el contrario ingresas con un cuello dilatado con un Indice de Bishop mayor de 6 y contracciones uterinas rítmicas y regulares, se te pasará directamente a la sala de dilatación tras realizarte una analítica con preoperatorios para poder ponerte la anestesia epidural, una ecografía para verificar la posición de tus bebés y  un monitor para valorar el bienestar de los dos gemelos y la presencia o no de contracciones uterinas.

Según llegues a la sala de dilatación te administrarán un enema rectal para vaciar de heces de la ampolla rectal. Esta práctica no siempre se realiza y se respeta la decisión de la madre a la hora de administrarse enema o no.

En la sala de dilatación, te romperán la bolsa de líquido amniótico del primer gemelo y te realizarán la llamada monitorización interna que consiste en la colocación de un catéter dentro de la cavidad uterina para monitorizar las contracciones del útero (su frecuencia y su intensidad) y le colocarán un electrodo en la cabecita del primer bebé para controlar su frecuencia cardiaca y su reactividad neurológica. Al segundo bebé le realizarán una monitorización externa con una correa sobre el abdomen. Como ves, esta es la única situación en la que coinciden una monitorización interna y externa a la vez.

En algunos centros no realizan monitorización interna y el periodo de dilatación se realiza con las correas (monitorización externa) de los dos fetos al mismo tiempo. Otras veces esta monitorización externa se realiza de forma consecutiva, no simultánea, intercalando tramos de registro de un gemelo y luego tramos de registro del otro gemelo.

Te pondrán la anestesia epidural tras la monitorización (tanto interna y externa , como externa). A veces se espera a que llegues a los 3 centímetros de dilatación. Todo depende de lo dolorida que estés.

A partir de ahora, notarás fluir líquido caliente de forma continua ya que se ha roto la bolsa. El hecho de que el líquido amniótico sea claro es un signo de buen pronóstico. Si el líquido amniótico tiene meconio o es verdoso, te realizarán una microtoma fetal para ver el estado del bebé. Esta prueba consiste en pinchar con una aguja muy fina la cabeza del feto y extraer un poco de sangre para estudiar su pH. Si el pH es < 7,20 indica que el feto lo esta pasando mal y hay que hacer una cesárea urgente. Si el pH esta entre 7,20 y 7,25 se repetirá la microtoma fetal en unos 20 minutos. Si el pH es > de 7,25 puedes estar tranquila porque indica que tu primer bebe está bien. Esta prueba de la microtoma fetal o también llamada del pH fetal también se realiza cuando se observan signos de sufrimiento fetal en el monitor como bradicardias, etc. El problema, es que si estos signos de malestar fetal aparecen en el segundo gemelo, no se puede hacer microtoma  de la cabeza fetal por no estar la cabeza accesible y habría que decidir la conducta obstétrica (cesárea o esperar a un parto) según la gravedad de los signos en el monitor.

En algunos centros no realizan esta prueba de la microtoma fetal, y la valoración del bienestar fetal intraparto se realiza sólo valorando los monitores. En cuanto se objetiva que en alguno de los fetos hay signos de pérdida del bienestar fetal (que así es como llamamos al inicio del sufrimiento fetal) se realiza una cesárea.

Te administrarán oxitocina por vía venosa hasta conseguir que tengas unas contracciones regulares, que son entre 3 a 4 cada 10 minutos. Estas contracciones deben alcanzar una intensidad adecuada para que el cuello del útero se vaya dilatando.

Durante toda la dilatación permanecerás tumbada, ya que con la anestesia epidural no puedes mover las piernas. En algunos centros, ponen un tipo de anestesia regional que os permite estar caminando durante la dilatación.

Cada 2 horas te controlará la matrona la tensión arterial, la temperatura y la frecuencia cardiaca. Y también cada 2 horas, la matrona o el obstetra te explorarán para ver la evolución de la dilatación del cuello del útero que te recuerdo tiene que llegar a 10 cm.

Este es el llamado periodo de dilatación que no tiene porqué ser doloroso si tienes la anestesia epidural bien puesta y que incluso puedes aprovechar para relajarte, leer un libro o una revista o incluso dormirte un rato. En muchas maternidades tienen hilo musical, lo que contribuye a convertir este momento en más relajante y placentero. Durante el periodo de dilatación no podrás ni comer ni beber, pero a través de la vía te estarán pasando sueros glucosados.

La dilatación de una primípara suele ser lenta ya que es un cuello que nunca se ha dilatado. Generalmente suele durar unas 8 a 10 horas. En los embarazos de gemelos, no dejamos exceder este periodo de tiempo, mientras que en las gestaciones únicas se puede esperar hasta la 12 a 14 horas de dilatación. Las multíparas suelen tener una dilatación más rápida y la media oscila entre las 5 y 6 horas.

En el momento en que hayas alcanzado la dilatación completa de los 10 cm se termina el periodo de dilatación y se inicia el periodo de expulsivo. Este periodo se suele realizar en un quirófano por tratarse de un parto de alto riesgo.  En algunos centros permiten la entrada de la pareja al quirófano, pero en otros centros no, ya que pueden aparecer complicaciones como realizar un parto del primer feto y una cesárea del segundo. Sin embargo, tu pareja habrá estado contigo durante toda la dilatación.

En el quirófano estará todo el equipo antes descrito compuesto por uno o dos obstetras, dos matronas, un anestesista y  uno ó dos neonatólogos. Además estarán las enfermeras y auxiliares de quirófano. Debes estar preparada para ver a mucha gente profesional a tu alrededor. Te colocarán en la mesa de quirófano con las perneras en posición ginecológica y permanecerás monitorizada interna y externamente en el periodo de expulsivo. Justo en el momento en que vaya a salir el primer gemelo, desconectarán el electrodo que lleva inserto en el cuero cabelludo de la cabecita.

Para el nacimiento del primer feto se seguirán las mismas directrices que para el nacimiento de un feto único. En la mayoría de los casos te realizarán una episiotomía para favorecer las maniobras del parto del segundo gemelo.

Tras el nacimiento del primer gemelo, se deberá confirmar la presentación del segundo gemelo mediante una ecografía. A veces con una exploración vaginal también podemos ver cómo está colocado el segundo gemelo. Ambas técnicas son complementarias. Se seguirá monitorizando al segundo gemelo mediante la cinta de monitorización externa. Algunos autores sugieren la rotura inmediata de la bolsa del segundo feto y la monitorización del mismo mediante la colocación de un electrodo en la cabeza fetal. Otros ginecólogos preferimos   continuar con monitorización externa o auscultación del latido cardiaco del segundo feto y posteriormente romper la bolsa  de líquido amniótico en el momento que la cabeza esté abombando en el canal del parto o  se haya introducido  entre los huesos de la pelvis.

Lo que si se recomienda es subir la dosis de oxitocina ya que las contracciones suelen disminuir tras la salida del primer feto.

El intervalo  de tiempo estimado entre el nacimiento del primer gemelo y el segundo no debe superar los 30 minutos. En los casos en los que se supere este periodo de tiempo, el obstetra optará por realizar una cesárea del segundo gemelo con objeto de disminuir su sufrimiento.

2.-PRIMERO EN CEFÁLICA (CABEZA) Y SEGUNDO  NO EN CEFÁLICA

Esta situación ocurre en un tercio de los casos. Realmente el manejo de esta situación está lleno de controversias y depende de la experiencia del obstetra y de los medios con los que cuente el hospital en el que vas a parir.

Cuando el primer gemelo está en cefálica pero el segundo no, las posibilidades son las siguientes:

1.-Cesárea de ambos gemelos.

En muchos centros  con poca experiencia en partos gemelares  o  debido a los deseos maternos, se opta por realizar una cesárea programada siempre que uno de los gemelos no esté con la cabeza hacia abajo.

2.-Parto vaginal en cefálica ambos fetos tras realizar una versión externa del segundo feto.

Es decir, tras nacer el primer gemelo, se intenta girar al segundo feto  a través de movilizaciones en la pared abdominal y colocarlo con la cabeza para abajo. Esta técnica se realiza en muy raras ocasiones y siempre  con anestesia epidural y en quirófano  por si hay una complicación y hay que practicar un cesárea urgente.

3.-Parto vaginal del primer feto y versión interna del segundo gemelo.

Se requiere una experiencia adecuada del obstetra y una anestesia epidural. Una vez ha nacido el primer gemelo, sin romper la bolsa del segundo, se introduce la mano y se identifican los pies del bebé a través de la membranas de la bolsa amniótica. El apoyo de la ecografía  es fundamental para localizar las distintas partes fetales. A través de las membranas intactas, se cogen los pies y se los tracciona hasta la entrada del canal del parto en la pelvis mediante un movimiento suave hacia abajo. Simultáneamente, el obstetra emplea su mano externa para aplicar presión sobre la cabeza fetal a través del fondo uterino. Cuando el feto se ha colocado en situación longitudinal, se rompe la bolsa y se tira suavemente realizando un parto de nalgas del segundo gemelo.

Antes de realizar una versión interna, se ha tenido que comprobar mediante ecografía que el peso del segundo gemelo es superior a 1.700-2.000 gramos.

La versión interna es más segura que la versión externa, aunque depende mucho del equipo  de obstetras que te atienda.

En general, para realizar una versión interna del segundo gemelo se tienen que cumplir los siguientes requisitos:

1.- Que estés de más de 32 semanas y que los pesos de los fetos oscilen entre 1.500 y 4.000 gramos.

2-Que la diferencia de pesos entre ambos sea menor del 20%

3.-Que la cabeza del segundo feto esté flexionada

4.-Que estés en dilatación completa y el cuello no se haya cerrado.

5.-Que la bolsa esté sin romper

6.- Que el útero esté relajado

4.- Parto combinado.

Se realiza un parto vaginal del primer gemelo colocado de cabeza y una cesárea del segundo gemelo que no está colocado de cabeza.

Esta situación está desuso y se reserva para cuando han fracasado las maniobras de versión externa o versión interna.

3.-PRIMERO NO EN CEFÁLICA Y SEGUNDO EN CUALQUIER POSICIÓN

 Esta situación ocurre en aproximadamente un 20% de los casos y es la menos común de todas las posibilidades.

Esta situación ocurre en aproximadamente un 20% de los casos y es la menos común de todas las posibilidades.

Aunque hay escuelas que optan por la versión externa del primer feto, el consenso generalizado es que siempre que el primer gemelo no está de cabeza, se realizará una cesárea programada, ya que es el método más seguro para ambos bebés.

La cesárea será programada días antes y pasarás directamente de la habitación al quirófano sin pasar por la sala de dilatación.

Previa a la cirugía, te habrán hecho una analítica completa con  hemograma y pruebas de coagulación.  Habrás tendido que pasar por una consulta de anestesia unos días antes. Posteriormente te monitorizarán simultáneamente ambos fetos y  te harán una ecografía para confirmar la colocación de ambos gemelos.

Una vez en quirófano, verás el equipo multidisciplinar que te atenderá: dos obstetras, dos matronas, dos neonatólogos, uno o dos anestesistas y varias enfermeras y auxiliares de quirófano.

Te pondrán en el quirófano una anestesia epidural (si no hay ninguna contraindicación) con lo que vas a notar todo lo que te van haciendo durante la intervención sin tener ningún dolor. Te enseñarán a tus hijos pero luego se los llevarán a las cunitas del nido.