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Nutrición en las embarazadas de gemelos

La dieta que debe realizar una gestante con un embarazo múltiple (gemelos, triples ó cuádruples)  debe contener un aporte energético adecuado para asegurar tanto la salud materna como la de los fetos.   Las mujeres sanas con una buena alimentación normal antes del embarazo, afrontan la gestación con reservas energéticas suficientes para lograr un crecimiento y desarrollo  normal de los fetos, pero cuando se trata de una gestación múltiple la nutrición de la gestante debe ser diferente a la de una gestante con un embarazo único.

Ganancia de peso recomendado

Primeramente es necesario saber que el incremento de peso a lo largo del embarazo debe ser distinto en la mujer con una gestación múltiple en comparación con una gestación única. Mediante la determinación del índice de masa corporal

(IMC) al inicio del embarazo, se debe planificar correctamente la ganancia óptima de peso a lo largo de la gestación. Según el Instituto de Medicina (1), las recomendaciones sobre la ganancia de peso en todo el embarazo en mujeres con gestaciones gemelares son algo distintas a las de las gestaciones únicas, con lo que se asume que la ganancia de peso debe ser mayor.

Esto se resume en la siguiente tabla:

IMC: Índice de masa corporal

Estos umbrales de peso respecto a la ganancia recomendada en el embarazo, representan los aumentos de peso del percentil 25 al 75 en mujeres que tuvieron partos de gemelos que pesaron al menos 2.500 g (1).

En estudios de cohortes, se ha demostrado  que las mujeres con gestaciones múltiples con un IMC normal al inicio del embarazo y que cumplieron estas pautas de ganancia de peso  o incluso se excedieron, tuvieron menos partos prematuros y con mayor peso al nacimiento, en comparación con las gestantes que no alcanzaron el aumento de peso mínimo sugerido en las anteriores recomendaciones (2, 3).  Otro estudio  realizado en 489 gestaciones gemelares, demostró  mayor tasa de prematuridad por debajo de las 32 semanas cuando el incremento de peso había sido inadecuado entre las semanas 20 y 28 del embarazo (37,6% de prematuridad por debajo de 32 semanas con ganancia de peso inadecuada, frente a 15,2% con ganancia adecuada (4). Por tanto, es importante que el ginecólogo y la matrona no sean demasiado estrictos respecto a la ganancia de peso en las mujeres embarazadas de gemelos, pues se ha demostrado que la ganancia propuesta por el Instituto de Medicina mejora los resultados obstétricos en cuanto a prematuridad.

Recomendaciones calóricas

En el embarazo se consumen más kilocalorías (kcal) que fuera de la gestación. Se estima que el coste energético total de un embarazo oscila entre 22.801 y 59.801 kcal, lo que supone una energía extra de 124 a 251 kcal al día. En las mujeres que realizan una dieta variada con un buen estado de nutrición  y un peso estable, no es necesario realizar un cálculo exacto de las necesidades de energía. Al aporte energético recomendado para su edad, talla y peso del embarazo se deben añadir 300 kcal al día durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y 500 kcal al día durante la lactancia. Esto garantiza una ganancia de peso adecuada y la recuperación del peso previo a la gestación a los 6 meses del parto, si se mantiene la lactancia materna.  Las mujeres con embarazos múltiples deben aumentar la ingesta diaria en unas 300 kcal más con respecto a las gestaciones únicas y en unas 600 kcal más que las mujeres no embarazadas. Es decir, que se deben añadir 600 kcal  más al día durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. No se trata de comer por tres, sino de incrementar las kilocalorías de forma razonada y sensata para suministrar los nutrientes suficientes tanto a la madre como a los fetos.

Del mismo modo que la ganancia de peso en el embarazo, la recomendación de  kilocalorías ingeridas al día debe estar en relación con el IMC de las gestantes. Esta ingesta calórica podrá modificarse en cada trimestre según vaya cambiando el IMC aumentando el aporte calórico en aquellas gestantes con menor IMC y disminuyéndolo en las embarazadas con alto IMC.

En la tabla se resumen las recomendaciones de los requerimientos calóricos en cada trimestre del embarazo según el IMC en la gestante de gemelos (5).

Los requerimientos calóricos se dividen en cinco comidas al día. Tres comidas  (desayuno, comida y cena), media mañana  y merienda.

Macronutrientes

Durante el embarazo  se debe seguir una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de nutrientes, tanto en la cantidad como en el tipo de nutrientes que  se ingiere (proteínas, grasas e hidratos de carbono). En una dieta saludable las proteínas deben aportar del 10 al 35% de la energía, las grasas del 20 al 35% y los hidratos de carbono del 45 al 65%.  Estos porcentajes respecto a la ingesta de proteínas, grasas e hidratos de carbono son similares en las gestaciones únicas y en las múltiples. En nuestro país, cualquier dieta normal no excluyente de alimentos, aporta la cantidad suficiente de principios inmediatos que garantiza la salud tanto de la madre como del feto.

Proteínas: las necesidades diarias se estiman en unos 71g/día durante el embarazo y la lactancia.

Grasas: La ingesta de grasa deberá hacerse en escasa cantidad, dependiendo del peso de la gestante. Deberá primar la ingesta de grasas monoinsaturadas (ácido oleico) y poliinsaturadas sobre las saturadas. Dentro de las poliinsaturadas debemos destacar los ácidos grasos omega 6 (linoleico) y omega 3 (linolénico, DHA, EPA). El aporte recomendado de omega 6 en el embarazo es de 13 g/día y de omega 3 de 1,4 g/día. Estos últimos son los más importantes y se encuentran principalmente en el pescado. Actualmente la mayoría de los complejos polivitamínicos para embarazadas incluyen omega 3.

Hidratos de carbono: El aporte recomendado para la mujer embarazada es de 175 g/día (en una mujer no gestante lo recomendado son 130 g/día). Durante la lactancia se aconseja ingerir 210 g/día de hidratos de carbono.

Tanto los requerimientos calóricos, como el porcentaje de ingesta de grasas, hidratos de carbono y proteínas diarias deben modificarse si la gestante de un embarazo múltiple desarrolla una diabetes gestacional (complicación más frecuente en este grupo de gestantes) o no alcanza el peso recomendado en cada trimestre.

La ingesta de líquidos recomendada en una gestante con un embarazo múltiple  es de 3 litros al día. Esto no sólo incluye agua, sino también zumos, batidos, leche y el agua de la fruta y  las verduras. Durante la lactancia esta ingesta debe aumentarse a 3,8 litros al día.

Micronutrientes

Además de una dieta adecuada, la suplementación con vitaminas y minerales debería incluirse en las recomendaciones de las gestaciones múltiples para conseguir un óptimo desarrollo de los fetos (5).

A continuación se resumen las recomendaciones de los suplementos de nutrientes recomendados

Ácido fólico (Folatos): Se deben ingerir 1.000 microgramos (1mg) al día durante los tres trimestres de embarazo en lugar de los 400 microgramos aconsejados en la gestante de un embarazo único. Esta dosis debe mantenerse en los tres trimestres de la gestación.

Las gestantes que   provienen de un  tratamiento con técnicas de reproducción asistida,  deben ingerir  ácido fólico desde el inicio de su tratamiento de fertilidad.  Si se prevé la transferencia de dos embriones o una inseminación artificial, se debe recomendar la ingesta de 1 mg de ácido fólico ante la mayor probabilidad de una gestación múltiple.

Si la gestación múltiple ha sido espontánea y la gestante estaba tomando la dosis recomendada de 400 microgramos de ácido fólico de manera pregestacional, debe cambiarse a 1 mg. Si no tomaba ácido fólico, se administrará en el momento de conocer el diagnóstico de embarazo múltiple la dosis de 1 mg diario.

La ingesta de folatos junto con complejos multivitamínicos durante toda la gestación (siempre que no contengan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias recomendadas), reduce la incidencia no sólo de defectos del tubo neural sino de malformaciones cardiacas, urinarias, orofaciales, de extremidades y estenosis pilórica.

En nuestro país no está comercializado el ácido fólico de 1 mg, por lo que el consejo es administrar un complejo polivitamínico, que suele incluir 400 microgramos y añadir un comprimido extra de ácido fólico con otros 400 microgramos.

Hierro: las recomendaciones  en embarazadas de gemelos son de 30 mg al día en el primer trimestre y de  60 mg al día en el segundo y tercer trimestre, lo que supone el doble de lo recomendado en las gestaciones únicas. Durante la lactancia, las recomendaciones son de 15 mg/día en gestaciones únicas y 30 mg/día en gestaciones gemelares.  Hay que tener en cuenta que el riesgo de anemia ferropénica es mayor en las gestaciones múltiples.

Se recomienda realizar una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro como carne de vacuno, pollo, pavo, cerdo, pescado, espinacas, acelgas, legumbres, frutos secos y cereales, junto con el consumo de suplementos de hierro oral a partir de la semana 20 de embarazo. Estos suplementos pueden tomarse en forma de comprimidos, jarabe, sobres disueltos en agua o viales. Es preferible ingerir el hierro al acostarse o entre comidas junto con vitamina C (como zumo de naranja) para favorecer su absorción y no deberían tomarse con leche, té o café.

Calcio:  Las necesidades de calcio en la mujer embarazada entre 19 y 50 años es de 1.000 mg/día. En la embarazada de gemelos se recomienda aumentar la dosis siendo en el primer trimestre  de 1.500 mg/día y en el segundo y tercer  trimestre  de 2.500 mg/día.

Un trozo de queso o un vaso de leche contienen unos 300 mg de calcio, por lo que para alcanzar las dosis recomendadas en el segundo y tercer trimestre  se deberían tomar 8 raciones de alimentos ricos en calcio al día ( leche, yogures, queso u otros lácteos). Los suplementos farmacológicos de calcio solo deben recomendarse cuando el aporte de productos lácteos en la dieta sea insuficiente.

Es importante saber que la mayoría de los complejos multivitamínicos del embarazo no tienen calcio.

Yodo: En las consultas preconcepcional y prenatal se debe recomendar la ingesta de alimentos ricos en yodo, fundamentalmente lácteos y pescado, así como fomentar la utilización de sal yodada por la mujer durante el embarazo y la lactancia.

Como en España  gran parte de la población no consume sal yodada , es necesario fomentar su utilización y realizar una suplementación farmacológica con yoduro potásico en los grupos de población más vulnerables, como son las mujeres embarazadas y lactantes.

La dosis recomendada del suplemento farmacológico de yodo  en gestaciones múltiples es de 250 µg/día durante el embarazo y la lactancia.

El yodo no se puede almacenar en el organismo por lo que debe ingerirse diariamente.  El yodo juega un papel fundamental en el funcionamiento de todos los órganos, pero especialmente del cerebro. El cerebro del ser humano se desarrolla durante la vida prenatal y la primera infancia, por lo que una deficiencia de yodo, sobre todo en la primera mitad de tu embarazo, puede repercutir de forma irreversible en el desarrollo neurológico de los fetos.

Vitamina D: En todos los trimestres del embarazo  de una gestación múltiple deben ingerirse 1.000 UI al día de vitamina D. Esta dosis es algo superior a la recomendada en las gestaciones únicas, que es de unas 600 UI.

En principio,  la mujer embarazada que recibe una exposición regular solar no requiere suplementos de vitamina D.

Las gestantes de gemelos tienen la misma prevalencia  de hipovitaminosis D que las de gestaciones únicas (6). Sin embargo, muchas de las gestaciones múltiples tienen algún factor de riesgo asociado como obesidad, mayores de 40 años, enfermedad autoinmune, hipertensión o diabetes pregestacional,  por lo se aconseja en estos casos hacer una determinación de los niveles de vitamina D en sangre al inicio del embarazo para valorar si es necesario suplementar con vitamina D.

Aunque actualmente la gran mayoría de los complejos polivitamínicos contienen vitamina D, la dosis puede variar entre  200 y 800 UI en cada comprimido.

Magnesio: Las dosis recomendadas son de 400 mg al día en el primer trimestre y 800 mg al día  en el  segundo y tercer trimestre.  Algunos estudios afirman que unos correctos niveles de magnesio previenen la aparición de calambres.  Los alimentos más ricos en magnesio son salvado de trigo y avena, semillas de calabaza, chocolate negro sin azúcar, semillas de lino, semillas de sésamo, semillas de girasol (pipas), almendras y anacardos, soja en grano, almendras, nueces, avellanas y cacahuetes.

Zinc: las dosis recomendadas son de 15 mg al día en el primer trimestre y 30 mg al día en el  segundo y tercer trimestre. Estas  dosis son similares a las gestaciones únicas. Los alimentos ricos en zinc son calabaza y sus semillas, cacahuetes, chocolate negro, carne de aves y queso.

Omega 3: DHA/EPA: Las dosis recomendadas en la gestación múltiple son entre 300 a 500 mg al día en todos los trimestres del embarazo.

La mayoría de los complejos polivitamínicos administrados en el embarazo contienen unos 200 mg de omega 3 (DHA/EPA) por cápsulaPara las embarazadas que no ingieran la cantidad de pescado recomendado,  además de los suplementos vitamínicos para gestantes ricos en omega 3, pueden  también tomar alimentos con aceite de pescado, algas ricas en omega 3 y leche o yogures  enriquecidos en omega 3.

Vitamina C: Las dosis recomendadas son entre 500 a 1.000 mg al día en todos los trimestres del embarazo.

En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de suplementos de nutrientes en las  embarazadas con gestaciones múltiples.

BIBLIOGRAFÍA

1. iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx (Accessed on May 29, 2009).
2. Fox NS, Rebarber A, Roman AS et al. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes: examining the 2009 Institute Medicine guidelines. Obst Gynecol 2010: 116: 100
3. Fox NS, Saltzman DH, Kurtz H, Rebarber A. Excessive weight gain in term twin pregnancies: examining the 2009 Institute of Medicine definitions. Obstet Gynecol 2010; 118: 1000
4. Pettit KE, Lacoursiere DY, Schrimmerb DB, Alblewi H, Moore TR, Ramos GA. The association of inadequate mid-pregnancy weight gain and preterm birth in twin pregnancies. J Perinatol 2015; 35: 85-9.
5. Goodnight W, Newman R. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2009; 114:1121
6. De la Calle M, Garcia S,Duque M, Bartha JL.  Las concentraciones de Vitamina D están disminuidas en las gestaciones únicas y en las gemelares. Med Clin 2016; 147: 371-372